Un caso particolare che mi ha creato non pochi grattacapi, non tanto da un punto di vista biomeccanico o tecnico, quanto nella scelta dell’opzione terapeutica.
Vanessa arriva da me a 13,5 anni con bracket nell’arcata inferiore per chiedere un secondo parere in merito al suo trattamento in corso. In effetti, già a un primo sguardo molto superficiale ci si rende conto che qualcosa non quadra. L’arcata inferiore è allineata, ed è normale dato che è bandata da svariati anni. Chiedo alla paziente e ai genitori se è mai stato messo qualche dispositivo nell’arcata superiore ma la risposta è negativa. La motivazione della scelta data dal collega è legata al fatto che i canini non siano ancora in arcata e che una volta usciti si sarebbe bandata anche l’arcata superiore. I genitori si sono rivolti per un secondo parere quando hanno visto il 13 spuntare in una posizione che li ha allarmati.
Su richiesta dei genitori e dopo una sommaria spiegazione di quanto osservato rimuovo i bracket nell’arcata inferiore e procedo con la richiesta di una CBCT per vederci più chiaro. Dopo la CBCT la situazione si delinea meglio e mi rendo conto che da entrambi i lati la trasposizione tra premolare e canino e completa (mitigata sul lato destro dalla rotazione del primo premolare), entrambi i canini da latte sono in posizione con le radici parzialmente riassorbite. A questo punto intraprendo un processo decisionale che, lo confesso, è stato molto complicato. I fattori di cui tenere conto erano svariati, a partire dalla poca voglia della paziente di sottoporsi a un trattamento lungo, visti i pregressi.
Discuto molto nel dettaglio con i genitori i possibili vantaggi di una terapia ma sopratutto i rischi che la paziente avrebbe corso tentando un recupero. Escludiamo da subito la possibilità di lasciare le cose così come sono. A questo punto la patata bollente passa a me. Il 23 si trova ancora in inclusione mucosa e piuttosto più “in cresta” rispetto al 13 che invece è già accessibile e più vestibolare. Per evitare alla paziente anche una complicata chirurgia mucogengivale sul 23 decido quindi di tentare il recupero solo del 13 e di finire invece il secondo quadrante con il canino in posizione premolare.
Si inizia quindi con l’estrazione in unica seduta di entrambi i canini decidui e bandaggio dell’arcata superiore con bracket autoliganti interattivi (Empower2). Sul lato sinistro inizio da subito ad aprire lo spazio per il 23 con una coil in ni-ti da 125gr. leggermente attivata. Sul primo premolare il bracket ha prescrizione di Tq0°.
Sul lato sinistro invece procedo con una legatura leggera a far avanzare il canino, rispettando quella che ritengo sia l’unica regola da rispettare in questo tipo di situazioni, lasciar libero uno dei due denti interessati nella traslazione: in questo caso il premolare.
Quando lo spessore dell’arco me lo permette, inizio a trazionare il canino tramite una catenella elastica, avendo cura di clampare uno stop distalmente al laterale. Nel frattempo sul lato opposto, il canino erompe in posizione premolare e si continua ad aprire lo spazio utilizzando sempre la stessa coil e sfruttando gli stop dell’arco.
Subito dopo inizio a trazionare verso distale il 14 con una catenella e utilizzando una coil compressa per il controllo dei movimenti indesiderati di 15 e 12. Dopo quattro appuntamenti ulteriori posso ingaggiare con un arco continuo leggero .013CuNiTi il canino di sinistra, lasciando sempre libero il 14.
Dopo 14 appuntamenti la trasposizione è risolta ma la radice del 13 è, come ampiamente preventivabile, molto vestibolare con la corona completamente palatale. In questo caso, la soluzione che scelgo è quella di non aspettare di arrivare su arco a pieno spessore in acciaio per il controllo del torque ma di approfittare appena possibile, e cioè raggiunto il .018x.025 CuNiTi, per posizionare una warren spring e lasciare che quest’ultima lavori per due mesi in massima attivazione.
A questo punto bando anche l’arcata inferiore e in seguito aggiungo il 23 per migliorare l’ingranaggio e la rifinitura. Lavoro quest’ultimo che richiede meno di tre mesi.
Il risultato finale è un compromesso, e ho dovuto accettare che la parabola gengivale del 23 sia alta e molto lontana dall’essere ideale, ma per grande fortuna mia e della paziente non compromette l’estetica del sorriso e entrambi siamo felici del risultato.
